痛风：新加坡最常被忽视的痛苦疾病
在新加坡，痛风患者的数量远超大多数人的预期，而得到充分治疗的患者却远少于证据所要求的水平。痛风几乎完全可以通过别嘌醇控制——这种药每片仅需几分钱，自1960年代起已广泛使用。然而，临床研究显示患者的服药依从率仅有17%至65%，不到一半的接受治疗患者达到了尿酸控制目标，相当一部分新加坡痛风患者从未被告知这是一种需要长期管理的慢性疾病。再加上痛风是「富贵病」这一根深蒂固的错误观念——事实并非如此——这就造成了年复一年大量可以避免的痛苦。
张书咏医生
三重认证心脏病学与血管医学专家
痛风几乎完全可控——为何仍长期失治？
然而，2023年发表于《医学前沿》的新加坡及东南亚真实世界队列研究发现，28.2%的患者痛风控制不佳；而在这部分人中，仅有46.3%实际获得了别嘌醇处方，仅13.4%服用剂量达到300 mg或以上——而这正是可靠达到尿酸目标所需的剂量范围。这不是一种治疗困难、费用高昂或尚在试验阶段的疾病，而是一种治疗方案常常根本没有被启动的疾病。
- 东南亚真实世界队列：28.2%的痛风患者控制不佳
- 控制不佳的患者中，仅46.3%获得了别嘌醇处方
- 仅13.4%服用剂量≥300 mg——达到尿酸目标所需的基本剂量
- 别嘌醇已列入世界卫生组织基本药物标准清单，每天费用仅几分钱
痛风的成因：尿酸晶体的故事
痛风急性发作的剧烈疼痛由NLRP3炎症小体驱动——这是一种先天免疫通路，将尿酸晶体识别为外来物质并触发急性炎症级联反应。痛风的疼痛绝非夸张。患者普遍将痛风发作描述为他们经历过的最剧烈疼痛之一。理解这一机制至关重要，因为它解释了为何单纯饮食调整往往不够，以及为何降尿酸药物是新加坡和全球唯一可靠的长期解决方案。
识别痛风发作：不仅仅是脚趾疼痛
发作之间，患者进入所谓的间歇期——一段可持续数月乃至数年的无症状期。这在临床上是最危险的阶段，因为患者自我感觉良好，因此最容易停止用药。然而，尿酸晶体仍在关节内无声积累。慢性痛风石性痛风——皮下可见白色粉笔状尿酸盐沉积——是未经充分治疗痛风的可预防终末阶段，在新加坡的门诊中仍时有所见。
- 大脚趾（痛风性关节炎）占首次发作约50%；踝关节、膝关节和腕关节亦常见
- 通常在夜间发作；首次症状出现后12至24小时内疼痛达峰
- 间歇期痛风：发作之间的无症状期——晶体仍在持续积累
- 痛风石：皮下白色尿酸盐沉积，见于长期未充分治疗的慢性痛风
- 新加坡常见合并症：高血压、慢性肾病、代谢综合征和利尿剂使用均可升高尿酸
HLA-B*5801基因检测：新加坡患者开始服用别嘌醇前的重要安全步骤
该等位基因在新加坡华人中的携带频率约为18.5%——大约每5人中就有1人携带。马来人携带率约为1/15，印度人约为1/25，但在各主要族群中均有分布。2020年美国风湿病学会（ACR）指南和2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南均建议，东亚和东南亚裔患者在启动别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。在百利宫医疗中心，这项检测是我们新加坡痛风患者治疗前标准评估的一部分，不应被省略。
- HLA-B*5801携带率：新加坡华人约18.5%，马来人约6.7%，印度人约4%
- 别嘌醇超敏反应综合征（DRESS）重症死亡率高达25%
- ACR 2020和EULAR 2016均建议东亚/东南亚裔患者开始别嘌醇前进行基因检测
- HLA-B*5801阳性患者需改用非布司他或苯溴马隆作为替代降尿酸药物
- 该检测为普通血液检查，新加坡大多数医院实验室均可进行，3至5个工作日出结果
为何患者停止服用别嘌醇——以及由此带来的恶性循环
数据毫不含糊。一项大型美国队列研究发现，57%的痛风患者对别嘌醇依从性不足；而依从患者达到尿酸目标的可能性是非依从患者的2.5倍。更近期的模拟研究发现，反复出现连续3天以上的停药假期的患者，达到充分尿酸控制的可能性至少低70%。偶尔漏服一两次影响不大，但持续中断服药的患者实际上会使疾病控制重回起点。
- 57%的痛风患者对别嘌醇依从性不足（大型美国队列研究数据）
- 依从患者达到尿酸目标（<6 mg/dL）的可能性是非依从患者的2.5倍
- 反复出现连续3天以上停药假期→达到充分尿酸控制的可能性至少低70%
- 别嘌醇开始服用初期可能诱发痛风发作，这属于预期反应而非药物无效
- 别嘌醇起始阶段联合小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药预防，可显著减少初期诱发发作
「富贵病」的迷思——以及它如何持续伤害患者
然而现实恰恰相反。发表于《风湿病学杂志》的横断面研究发现，痛风严重程度与个体社会经济弱势相关，而非与富裕程度挂钩。当今痛风与代谢综合征、肥胖、高血压、慢性肾病和利尿剂使用密切相关——这些情况在较低社会经济阶层中更为集中。在新加坡，痛风影响约4.1%的华人成人，主要见于男性，而这种文化神话造成了真实的临床危害：患者因羞耻感延迟就诊，刻意淡化症状，并以「自作自受」的心理抵触用药。
降尿酸达标策略：6 mg/dL意味着什么
推荐采用「从低剂量开始，缓慢加量」的方案：别嘌醇从100 mg/日起始，每4周增加100 mg，同时监测血清尿酸，直至达到目标值。大多数患者需要300 mg；合并肾功能不全者需要剂量调整。定期检测尿酸必不可少，但在实践中常被省略——真实世界数据显示，仅48.3%的患者在开始治疗后6个月内接受了尿酸监测。在百利宫医疗中心，我们将痛风视为一种有可测量目标的慢性疾病来管理，而不是被动地应对一次次发作。
- 目标血清尿酸：<6 mg/dL（360 μmol/L）——ACR 2020和EULAR 2016指南共识
- 别嘌醇从100 mg/日起始，每4周增加100 mg直至达标
- 调整剂量期间每4周检测尿酸，稳定后每6个月检测一次
- 真实世界数据：仅48.3%的患者在开始治疗后6个月内接受了尿酸监测
- 持续尿酸控制6至12个月后，痛风石通常开始溶解缩小
在新加坡何时应就诊专科医生
我们在新加坡接诊了许多痛风患者，他们多年来一直以对症处理急性发作为主——每次发作时服用秋水仙碱或吲哚美辛——却从未有人为他们制定长期降尿酸管理计划。通常，一次门诊、一次尿酸检测和一套结构化用药方案，就足以从被动应对转变为主动预防。痛风是医学中最可治疗的慢性疾病之一，遗憾的是它仍然常常未被充分治疗。
常见问题
关于痛风：新加坡最常被忽视的痛苦疾病的常见问题
新加坡最佳痛风治疗方案是什么？
对大多数患者而言，别嘌醇是一线治疗——它通过降低尿酸生成发挥作用，坚持服用可完全预防痛风发作。在新加坡启动治疗前，鉴于华人患者中HLA-B*5801携带率较高，建议先进行基因检测。急性发作期以秋水仙碱、非甾体抗炎药或皮质类固醇处理。饮食控制有助于改善，但单纯靠饮食通常不足以控制已确诊的痛风。
别嘌醇需要终身服用吗？
对大多数反复发作的痛风患者而言，答案是肯定的。别嘌醇不能「治愈」痛风，而是「控制」痛风。停药后尿酸会再次升高，晶体重新形成，发作随之而来。这与降压药的道理相同——潜在病因仍然存在。仅有一次发作、尿酸轻度升高且饮食控制良好的患者可能是例外，但这需要与您的医生具体讨论。
哪些食物会诱发痛风发作？
高嘌呤食物是主要饮食诱因：内脏（肝脏、肾脏）、贝类（虾、螃蟹、蛤蜊）、红肉和沙丁鱼。啤酒不仅含嘌呤，还会抑制尿酸排泄，双重升高尿酸。果糖甜饮料是常被忽视的诱因。乳制品则有轻度降低尿酸的作用，无需限制。饮食调整通常可使尿酸降低约1 mg/dL——有益，但通常不足以单独控制痛风。
新加坡痛风如不治疗会有危险吗？
会，远不止疼痛本身。长期高尿酸血症与进行性肾损害、尿路结石相关，并可导致痛风石形成——这种坚硬的尿酸盐沉积物可侵蚀骨质、永久破坏关节。痛风还与心血管疾病相关，尽管因果关系尚有争议。未治疗的痛风发作疼痛剧烈，足以导致误工并严重影响生活质量。
什么是HLA-B*5801检测，在新加坡开始服用别嘌醇前需要进行吗？
HLA-B*5801是一种基因变异，携带者使用别嘌醇时发生DRESS综合征（一种罕见但可致命的严重皮肤过敏反应）的风险显著增高。新加坡华人中约每5人有1人携带该等位基因。美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟指南均建议东亚和东南亚裔患者在开始别嘌醇治疗前进行检测。这是一项简单血液检查，3至5个工作日出结果，应作为新加坡患者启动别嘌醇前的常规步骤。
不用药物能治愈痛风吗？
不能可靠地做到。饮食和生活方式调整——减少饮酒、避免高嘌呤食物、减重、保持充足水分——通常可使尿酸降低约1 mg/dL。对于尿酸仅轻度超标的患者，首次发作后或许足够。但对于大多数已确诊痛风、尿酸超过8 mg/dL的患者，单靠饮食无法弥合差距。药物治疗不是最后手段——它是目前最有效的工具。