尿酸水平与心血管风险升高：临床证据与心脏健康指南

尿酸是人体分解嘌呤时产生的一种正常代谢废物。嘌呤天然存在于我们的细胞以及某些食物（如红肉、动物内脏和海鲜）中。在正常情况下，我们的肾脏会从血液中过滤尿酸并随尿液排出体外。然而，如果身体产生过多尿酸或肾脏排泄过少，尿酸水平就会升高。在新加坡，男性血清尿酸水平高于 7.0 mg/dL (420 µmol/L) 或女性高于 6.0 mg/dL (360 µmol/L) 在临床上被定义为高尿酸血症。虽然有些人没有症状，但另一些人会经历尿酸盐结晶，从而导致被称为痛风的极度疼痛的关节炎症，这也是我们在乌节路诊所经常诊断的疾病。

数十年来，新加坡及全球的流行病学研究均强调了血清尿酸升高与心血管事件发生率增加之间的明确关联。高尿酸水平与高血压、代谢综合征和慢性肾脏病持续相关。临床医生观察到，高尿酸患者通常表现出内皮功能障碍（即血管内膜无法正常舒张）以及动脉硬化和全身性炎症。由于溶解的尿酸会促进血管细胞内的氧化应激并激活 NLRP3 炎性体通路，研究人员曾假设高尿酸血症可能直接促进动脉粥样硬化，从而直接加重患者的整体尿酸心血管风险。

为了确定降低尿酸是否能直接预防心脏病，研究人员开展了 2022 年发表的里程碑式 ALL-HEART 临床试验。这项大型临床试验调查了在标准治疗中加入别嘌醇（一种常用的降尿酸药物）是否能改善 5,721 名 60 岁及以上、患有确诊缺血性心脏病但无痛风病史的英国患者的预后。结果是明确的：经过平均 4.8 年的随访，与常规治疗相比，别嘌醇并没有降低非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或心血管死亡的风险。这表明，在没有痛风的患者中，尿酸很可能只是心血管风险的一个生物标志物（「旁观者」），而非直接的致病因素，这提示在新加坡，对于一般的心脏保护，常规进行降尿酸治疗并不合理。

虽然对于没有痛风的患者，降低尿酸似乎无法预防原发性心脏事件，但对于真正患有痛风的患者，情况却有所不同。2018 年，CARES 试验引发了警惕，该研究报告称，在患有既往心脏病的痛风患者中，与别嘌醇相比，降尿酸药物非布司他与更高的心血管死亡和全因死亡风险相关。然而，随后在欧洲开展的 2020 年 FAST 试验提供了保证，显示与别嘌醇相比，非布司他并未增加心血管风险或死亡率。在新加坡，我们在为患者定制痛风治疗方案时会密切分析这些安全概况，确保为心血管风险较高的患者开具最安全、最适合其特定心脏状况的药物。

由于尿酸升高与传统的心血管风险因素密切相关，我们认为进行全面的评估至关重要。在我们位于乌节路百利宫医疗中心的诊所，我们为出现高尿酸血症的患者提供全面的评估，以评估您特定的尿酸心血管风险。我们不仅仅关注单一的血液指标，还会分析患者的完整代谢概况，包括血脂、血糖和血压。我们还利用冠状动脉钙化（CAC）评分和 CT 冠状动脉造影等先进诊断工具来直接测量动脉斑块负荷。这种综合方法使我们能够在新加坡的医疗背景下，清晰区分良性无症状高尿酸血症与需要强化心血管保护的高风险患者。

决定何时治疗高尿酸水平取决于患者是否患有临床痛风。对于痛风患者，新加坡临床指南推荐采用严格的达标治疗策略，将血清尿酸控制在 6.0 mg/dL (360 µmol/L) 以下，以溶解已有的结晶并预防发作。在这些情况下，使用别嘌醇或非布司他是必不可少的，这样做可以减轻会增加您尿酸心血管风险的慢性全身性炎症。然而，对于无症状高尿酸血症——即尿酸高但患者从未患过痛风或肾结石——通常不建议单纯为了心血管预防而进行药物治疗，因为像 ALL-HEART 这样的试验显示其并无益处。在我们的新加坡临床实践中，我们更侧重于解决底层的代谢问题。

对于希望通过自然方式管理尿酸水平并降低整体心血管风险的新加坡患者，调整生活方式非常有效。我们建议采用富含蔬菜、全谷物和低脂乳制品的饮食，同时限制海鲜、红肉和酒精等高嘌呤食物。至关重要的一点是，患者应避免饮用含有高果糖玉米糖浆的含糖饮料，因为果糖代谢会直接增加尿酸的产生。通过规律的适度运动保持健康体重并保持充足的水分，也有助于肾脏排泄尿酸。这些改变不仅能降低尿酸盐水平，还能改善血压、胆固醇和胰岛素敏感性，为您的心脏和血管提供多重保护。